常德日报记者 李张念 通讯员 胡杨冰

案件简介

2020年12月，何某投保了某医疗保险，保险费为1052元，保险金额为605万元，保险期间为一年，后每年续保。该医疗保险的保障项目包括：一般住院医疗保险金、“恶性肿瘤——重度”和“恶性肿瘤——轻度”医疗费用保险金、“恶性肿瘤——重度”和“恶性肿瘤——轻度”住院定额给付医疗保险金。

2024年4月，何某检查出骨髓异常增生综合征（RAEB-I），属于血液恶性肿瘤性疾病，并于2024年4月至2025年3月住院治疗，根据住院医师出具的处方笺在院外购买了药物用于治疗。后何某向某保险公司申请理赔，保险公司仅理赔了部分保险金，对何某在住院治疗期间院外购买的药品费17.38万元及住院定额给付医疗保险金1.74万元拒不理赔。何某遂诉至法院，后双方达成调解协议，保险公司自愿向何某支付医疗保险理赔金14万元。

2025年3月至同年8月，何某继续住院治疗该疾病，保险公司再次仅理赔部分保险金，并以何某在院外购药产生的药品费不属于理赔范围、何某所患疾病并非恶性肿瘤为由，拒绝理赔何某此次住院期间院外购药费用9767元和住院定额给付医疗保险金5000元，何某遂再次将保险公司诉至法院主张理赔。

法院审理

临澧县人民法院经审理认为，何某与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。何某按约交付了保险费，保险公司应当按约承担保险责任。何某在住院期间根据住院医师的处方在院外购药产生的药品费，该费用应当认定为住院期间实际发生并支付的医疗必需且合理的费用，属于保险合同约定的住院医疗费用保险金的保险责任范围，故该项费用保险公司应当予以理赔。

另外，根据何某的住院医师在其诊断证明书中出具的何某所患疾病属于血液恶性肿瘤性疾病的意见，且某保险公司认为何某所患疾病不属于保险合同约定的范围，但未提供任何证据予以证明，故何某所患疾病应当属于相关保险金的保险责任范围。

综上，法院依法判决保险公司向何某支付保险理赔款13767元。

法官说法

《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”保险合同约定保险人承担一般医疗费用保险金的保险责任，一般医疗费用保险金指被保险人在规定的医疗机构住院治疗期间实际发生并支付的医疗必需且合理的住院费用。若被保险人在商业保险合同指定的医疗机构治疗，基于病情治疗的必要性，其在住院期间经医院医生开具的处方笺院外购药用于治疗，应当认定该院外购药费系合理且必要的药品费，即使保险条款作出了相应的免责赔偿解释，亦属于保险公司的理赔范围。

若被保险人发生了院外购药保险公司拒赔的情况，被保险人应确保处方上明确注明药品名称、用量及外购原因，保存正规药店开具的发票，确保药品信息与处方一致，通过法律途径依法维权。